Φόρμα Ασφάλισης Επιχείρησης

Όνομα

Διεύθυνση

Τηλ.

Fax

E-mail

ΑΦΜ

Δ.Ο.Υ.

Διεύθυνση Κινδύνου

Οδός

Αριθμός

Πόλη

Τ.Κ.

ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ

Πειγραφή Επιχείρησης

Είδος Επιχείρησης

Ιδιόχρηση Ενοικίαση Εκμίσθωση

Έτος Κατασκευής

Τετραγωνικά Μέτρα

Όροφος

Υπόγειο τ.μ.

Ισόγειο τ.μ.

Αριθμός Ορόφων

Χρήση

Εφάπτεται το κτίριο με άλλα;

Ναι Όχι

Αν ΝΑΙ, δηλώστε την κατασκευή και τη χρήση τους

ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ

Στέγη

Μπετόν-Αρμέ Μπετόν-Αρμέ Διακοσμητικά Κεραμίδια Κεραμοσκεπή σε Ξύλινη Βάση

Τοιχοποιία

Μπετόν-Αρμέ Μπετόν-Αρμέ Τούβλα Μπετόν-Αρμέ Πέτρα Λιθόκτιστη

Χρησιμοποιείται εναλλακτικά μέσα ενέργειας;

Ναι Όχι

Αν ΝΑΙ αναφέρατε

Μέτρα Προστασίας

Συναγερμός Συνδεδεμένος με Εταιρεία Security Μόνιμος Φύλακας Κλειδαριές Ασφαλείας Ρολά Πυροσβεστικά Μέσα

Άλλα Μέτρα

ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΞΙΕΣ

Οικοδομή (αξία κατασκευής νέας οικοδομής)

Βελτιώσεις Οικοδομής(αξία αντικατάστασης καινούργιων)

Περιεχόμενο

Αναλυτική Περιγραφή

Ποσό

Πάγιος Εξοπλισμός (αξία αντικατάστασης καινούργιων)

Εμπορεύματα (αξία κόστους)

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΚΑΛΥΨΕΙΣ

Επιθυμείτε κάλυψη Σεισμού;

Ναι Όχι

Έχουν γίνει μεταγενέστερες της κατασκευής προσθήκες, επεκτάσεις, τροποποιήσεις, ανακαινίσεις στην οικοδομή;

Ναι Όχι

Αν ΝΑΙ, παρακαλώ περιγράψτε

Κάλυψη Ηλεκτρικών Εγκαταστάσεων

Οικοδομή

Αναλυτική Περιγραφή

Ποσό

Κάλυψη Εξωτερικών Βοηθητικών Κτισμάτων (όπως πισίνα, γκαράζ, κίοσκια, μανδρότοιχοι κτλ)

Αναλυτική Περιγραφή

Ποσό

Κάλυψη Αντικειμένων στην εξωτερική πλευρά της οικοδομής (όπως τέντες, κεραίες, επιγραφές κτλ)

Αναλυτική Περιγραφή

Ποσό

Κάλυψη Ηλεκτρονικού Εξοπλισμού

Αναλυτική Περιγραφή

Ποσό

Κάλυψη Αύξησης Ημερήσιου Επιδόματος λόγω διακοπής εργασιών

€ 300,00 € 500,00 € 700,00

Κάλυψη Αστικής Ευθύνης Προϊόντος

Ναι Όχι

Υπάρχει ενυπόθηκο ενδιαφέρον;

Ναι Όχι

Αν ΝΑΙ παρακαλώ δηλώστε:

ΤΡΑΠΕΖΑ

ΠΟΣΟ

Αναφέρετε με λεπτομέρεια Ιστορικό Ζημιών των τελευταίων 5 ετών (αιτία, ύψος, αποζημίωση, μέτρα που λήφθηκαν). Σε περίπτωση που δεν αναφέρετε ζημιές για το χρονικό διάστημα που ζητείται, τότε θα θεωρηθεί ότι δεν υπήρξε καμία ζημιά.

Κάλυψη Ασφάλισης Προσωπικού

Καλύπτει το προσωπικό για ατυχήματα που μπορεί να συμβούν μέσα στο χώρο και κατά τις ώρες λειτουργίας της επιχείρησης . Επιλέξτε το Πρόγραμμα που επιθυμείτε:

Πρόγραμμα Α Πρόγραμμα Β Πρόγραμμα Γ

Ασφαλιζόμενες Καλύψεις

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Α

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Β

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Γ

Θάνατος Από Ατύχημα

Σοβαρή Μόνιμη Ανικανότητα

Από Ατύχημα κατά ασφαλιστικό έτος και κατά εργαζόμενο

€ 7.500,00

€ 10.000,00

€ 15.000,00

Ετήσιο Συνολικό Ανώτατο Όριο Ευθύνης Εταιρείας

€ 37.500,00

€ 50.000,00

€ 75.000,00

Νοσοκομειακή Περίθαλψη Από Ατύχημα κατά ασφαλιστικό έτος και κατά εργαζόμενο

€ 500,00

Ετήσιο Συνολικό Ανώτατο Όριο Ευθύνης Εταιρείας

€ 2.500,00

Περίοδος Κάλυψης

ΑΠΟ

ΕΩΣ

ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ

ΕΤΗΣΙΑ ΕΞΑΜΗΝΑ

Δηλώνω ότι τα παραπάνω είναι αληθή, ακριβή και πλήρη και δεν έχω αποκρύψει καμιά πληροφορία που θα μπορούσε να επηρεάσει την απόφαση των ασφαλιστών σε σχέση με την ασφάλιση που προτείνω και συμφωνώ ότι η παρούσα πρόταση και δήλωση θα αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, σε περίπτωση εκδόσεως του.